Konsultasi Online

Silahkan isi data berikut kemudian tunggu notifikasi melalui WhatsApp/E-mail dan lakukan transfer sesuai kode unik yang ada (konfirmasi pembayaran otomatis). Gunakan formulir konfirmasi manual apabila melakukan pembayaran tidak sesuai kode atau waktu penyelesaian transaksi berakhir.




    IDENTITAS PASIEN

    Nama Pasien (yang akan periksa)*
    Nomor KTP Pasien (yang akan periksa)*


    Alamat E-mail
    Nomor WhatsApp Untuk Konfirmasi Jadwal (Tanpa Tanda +) Contoh, 628112758028 atau 08112758028



    ANAMNESA PEMERIKSAAN

    Keluhan Saat Ini
    Riwayat Penyakit


    Konsumsi Obat Saat Ini
    Apakah Ada Alergi Obat? Jika YA Sebutkan




    Mohon membaca Informed Consent berikut ini dengan saksama sebelum melakukan submit data di formulir ini.
    INFORMED CONSENT CVC